扬州大学 刘秀梵院士 H5和H7亚型禽流感病毒感染的防控策略
今年2月份以来，在我国部分省市发生H7N9流感病毒感染人并造成人死亡的事件，从活禽市场的家禽和环境中也分离到了与人源的H7N9病毒同源性很高的病毒。禽流感再次成为人们关注的焦点。中国养殖业深受其害，短短几个月已经造成了400亿以上的经济损失。
一、甲型H7N9禽流感病毒的病原学特征与基本情况
（1）这种新病毒是由H7基因、N9的NA基因以及甲型H9N2病毒的6个内部基因片段组成的重配病毒。虽然各基因片段分别于近期东亚地区流行的禽流感病毒相近，但这种基因组合之前从未在禽、人或其它动物中发现。（2）但目前为止，来自人、禽和环境标本的H7N9病毒具有很高的同源性，并具有一定得位点特征，这些位点提示，该病毒在禽中呈低致病性，对哺乳动物的适应性增强，对金刚烷类抗病毒药物耐药。对部分人H7N9禽流感病毒的体外实验研究表明，病毒对奥司他韦和扎那来韦敏感。重要的是，多数分离到的人H7N9禽流感病毒具有一个哺乳动物适应性的相关突变（PB2基因的E267K），但是在分离自其他动物和环境的H7N9禽流感病毒中，并未发现这个突变。（3）需要开展进一步的研究，以提高对该病毒的认识，并继续发现其他可能影响病毒的禽类致病性和人间传播能力的突变。初步的分析表明，很多缺乏针对该病毒的抗体，要生产有效的疫苗必须采用新的H7疫苗候选株。
在上海H7N9禽流感患者周围的活禽交易市场发现了H7N9病毒，大量病例都有活禽或活禽市场的接触史，上海关闭活禽市场后人感染病例数明显下降，这些情况都在提示，活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，虽然目前活禽养殖场还未发现该病毒，但它们很有可能是传播源所在，病毒随后在活禽市场不断扩大，最后导致人感染。虽然目前处于调查初级阶段，数据有限，但看来由于省际及省内活禽贸易，H7N9禽流感病毒将持续存在。如果禽类的感染得不到控制，该病毒有可能会传染到其他省份，导致人畜共患的威胁增大，从而提高了此次爆发演变为流感大流行的可能性，它还会加速生成一种对禽类高致病性的病毒。迄今为止，尽管病毒学方面的信息还很有限，但是通过对人感染的病毒和禽类感染的病毒进行基因测序发现，这种H7N9禽流感病毒经过了调整，或已具备传染人类的能力。
在未来的一段时间我们应该密切关注H7N9病毒在我国禽中是否呈流行或地方流行？是否增加了致病性？是否增加人传人的能力？在人群发散流行的频率是否会加大？
二、流感的情况介绍
流感病毒分为3个型，分别是A型（禽类、哺乳类），可引起流行和大流行，B型（人），呈局部流行，C型呈散发流行。
介绍几种人的大流行流感，1918年西班牙流感为H1N1亚型，造成死亡人数5 000万以上；1957年亚洲流感为H2N2亚型，造成死亡人数2 000 000以上；1968年香港流感H3N2亚型，造成死亡人数近1 000 000；2009年大流行流感，数万人死亡。另外，还有人的季节性流感，H1N1亚型和H3N2亚型，目前全球流行。最后，禽流感分为高致病性和低致病性2种，高致病性为H7亚型和H5亚型；低致病性为H9N2亚型和其他亚型。
三、禽流感的介绍
禽流感在我国的流行，H9N2在 1992年在我国部分省区局部流行，1998年在我国大部分地区流行，随后成为常在性地方流行；H5N1在1996 ～2000年在我国部分省区局部流行，1997年香港发生禽流感事件，2001～2004年在我国多个省份扩散流行，2004年后成为常在性地方流行；H7N9在2013年2月中旬在江、浙、沪、皖开始出现人感染情况，4月在活禽市场鸽、鸡等动物和环境中发现该病毒。
1.世界动物卫生组织（OIE）法典的定义。定义为必须报告的禽流感（NAI），是指由H5和H7亚型A型流感病毒或静脉接种病毒指数（IVPI）大于1.2（或至少75%死亡）的任何A型禽流感病毒引起的家禽感染。对于IVIPI不大于1.2的H5和H7病毒，如其HAO裂解部位有多个睑性AA序列，则视为HPNAI。
2.OIE法典中关于NAI监测政府兽医机构负责监测系统。（1）正式和不间断的对NAI感染和疾病进行监测和暴发调查的有效系统。（2）有对NAI可疑病例进行快速采集样本和运送到NAI诊断实验室的规范程序。（3）有记录、管理和分析NAI诊断和监测数据得有效系统。
3. NAI监测规划。（1）在整个生产、销售和加工链应包括报告可疑病例的早期警报系统。（2）在邻近NAI感染的国家、区域或养殖场应实施对高危动物群作定期的经常性的临床检视，血清学和病毒学测试。
4. NAI监测3分钟。（1）临床监测，目的是在群体水平监测NAI的临床症状。往往很重视大规模血清学筛检的诊断价值，而低估了临床监测的重要。（2）病毒学监测，目的是监管风险群体、确认临床可疑病例、追踪血清阳性结果、早期检出NAI感染。（3）血清监测，目的是检测NAI抗体，抗体阳性的原因，NAI自然感染、NAI疫苗免疫、来自上述2种情况的母源抗体、试验不够特异造成的假阳性。
5．在过去的50多年中人类在防控NAI方面取得了很不错的成绩，形成了一整套的行之有效的防控策略。1959～2008年共发生了25次HPNAI流行（H5发生10次，H7发生15次），除亚洲H5N1 HPNAI外，均在较短时间扑杀或根除，未扩散到大范围形成大流行，每一次中的病毒均为同一基因型，未发现明显的病毒变异。
（1）亚洲H5N1 HPNAI的独特性，①产生多种遗传重配体基因，其他24次流行都是同一基因型。②其HA进化为很多分支和亚分支的HPNAI，导致抗原差异，以往的暴发没这种现象。③流行的时间最长，从1996年至今。④流行的区域最广，亚欧非60多个国家和地区。⑤能直接散播到人类和其他哺乳动物宿主，感染的人死亡率高。
（2）对H5N1的防控策略，①扑杀。日本、中国香港、马来西亚等多数国家采用的方法是发生-扑杀-再发生-再扑杀-目前无病。②监测-净化根除。泰国等国采用的方法，家禽暴发下降，07年起已无人感染病例。③大规模或地毯式疫苗免疫。中国、越南、印尼、埃及使用，家禽常在地方流行，人类感染无下降趋势。
6.联合国粮食及农业组织（FAO）对H5N1病毒地方流行国家使用疫苗防控的观点，（1）使用疫苗是合理的有助于防控，但不是万应灵药。（2）疫苗防疫是很多防疫措施中的一种，这些措施一起使用可降低感染风险。（3）完整的防控措施应包括，养殖场的生物安全，发生疫情时动物及其产品流通的限制，扑杀销毁感染动物，疫点隔离、封锁和消毒，谨慎使用疫苗等。
我们应该知道传染病的控制原理是3个环节，消灭传染源、切断传播途径、保护易感群体。在我国很多人存在“手中有苗，心中不慌”、“一针（疫苗）定天下”的错误观念，这违反了传染病防控最基本原则，必须在消灭传染源、切断传播途径和提高易感畜禽免疫状态三个环节上形成合力，才能有效控制流行。
四、对NAI的防控策略。
根据OIE法典的规定，半个多世纪来自全球防控H5和H7 HPAI经验，和OIE/WTO/FAO防控亚洲H5N1禽流感的技术指南，应对NAI的防控策略包括，（1）建立安全而有效的NAI防控监测系统，在整个生产、销售和加工链应包括报告可疑病例的早期警报系统，对NAI的感染和疾病进行监测和暴发调查。（2）根据早、快、严、小的原则，在第一时间处置NAI的感染暴发：家禽及其产品流通的限制，扑杀销毁感染家禽，疫点隔离、封锁和消毒。（3）强化养殖场的生物安全，建立生物安全第一的现代化健康养殖观念，把养殖区域内合适的载畜量、养殖模式、单种饲养等纳入生物安全体系的规划设计中。（4）科学合理使用疫苗。只有在NAI变为常在性地方流行时才允许使用疫苗，在流行早期应坚决实施扑杀政策，严禁使用任何疫苗。把疫苗作为最后一道防线，要在消灭传染源和切断传播途径方面设置防线。完全依赖疫苗的防控策略已被国内外的实践证明完全是失败的策略。
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