犬瘟热（CDV）所致肺炎的治疗 崔明明
北京怡亚动物医院
一、概述 犬瘟热俗称犬瘟，是由犬瘟热病毒引起的一种高度接触性、急性败血性烈性传染病。3月龄至1岁的幼犬最易感，以呼吸系统、消化系统和神经系统受损害为主，一部分病例发生皮肤病变和中枢神经系统非化脓性脑膜脑脊髓炎。感染初期似普通感冒，体温升高，持续1到2天好转，随后再次发烧，并出现肺炎等全身症状。以急性鼻卡他以及随后的支气管炎、卡他性肺炎、严重的胃肠炎和神经症状为特征。硬脚掌病是临床和病理解剖的一种特殊病型，主要发生于幼犬。本病的致死率高达50%到80%。如果与犬传染性肝炎等病毒混合感染时，致死率更高。随着犬饲养不断扩大，由犬瘟热病毒引起的犬瘟热已经成为危害巨大的疫病之一。
二、病原 犬瘟热病毒（Canine distemper virus,CDV）属于副黏病毒科（Paramyxoviridae）、麻疹病毒属（Morbillivirus）的成员。CDV可感染犬科（如犬、狐、狼等）、鼬科、浣熊科、猫科（如狮、虎、豹）等多种动物。近年来其感染范围不断扩大，已经延伸至日本猕猴和人。Mee等还从患佩吉特病（Paget’s disease,人变形性骨炎）的人组织中检测出CDV核酸。因此，犬瘟热有可能成为犬传染给人的第二种疫病，引起了动物医学界以及医学界的广泛关注。
病犬或带毒犬的眼、鼻分泌物、唾液或尿液均含有病毒，经呼吸道和消化道感染，病毒首先在入侵门户附近的淋巴网状组织（咽部淋巴结和扁桃体）内增殖。感染后3到4天发生病毒血症直到第8到10天。病毒血症期间，病毒扩散到血液颗粒性白细胞。单核细胞。纵膈淋巴结、肠系膜淋巴结、脾脏、肝脏的枯否氏细胞以及骨髓和胸腺组织中。感染后第七天开始，在胃肠道、呼吸道和泌尿道上皮细胞中定居和繁殖。一部分病例还在皮肤和中枢神经系统（首先在大脑的血管壁细胞）中定居和繁殖。尿液感染比血液感染迟。病毒对多数器官，特别是间充质和网状内皮组织具有亲和力，因此，每个病例都有败血症的过程。神经系统的病变主要在血管壁细胞，然后是神经胶质细胞反应，再次是血液循环障碍引起的营养性神经变化。病毒抗原的繁殖最初形成细微颗粒，然后在胞浆和胞核聚集成较大的嗜伊红性包涵体。
三、呼吸道症状与病理变化 呼吸道症状主要有眼鼻脓性分泌物增多，咳嗽及轻度的呼吸困难为主。通常可发展为支气管炎和支气管肺炎，若继发细菌感染，可见严重的化脓性支气管肺炎和化脓性胸膜炎。病犬的胸腺常常萎缩而呈胶冻状。组织学检查，可在上皮细胞中发现包涵体。包涵体位于核内及细胞浆内，但以细胞浆内居多。包涵体呈圆形或椭圆型，直径1到2um。
（犬瘟热包涵体）
肺脏病理变化主要为支气管炎病变，细支气管及肺泡里有大量中性粒细胞、粘液。巨噬细胞及坏死的细胞碎片。有的病例有较多巨噬细胞积聚，并有多核巨细胞形成。病变是从支气管炎或细支气管炎开始，逐渐蔓延到邻近的肺泡而引起肺炎，而每个病灶的范围大致在一个肺小叶的范围内，所以通常也将支气管肺炎又称为小叶性肺炎。这种肺炎的病变在肺内呈散在分布的灶状。随着支气管肺炎的扩展，小叶性病灶可相互融合，形成大的肺炎病灶，即成为融合性支气管肺炎。支气管肺炎时肺泡内的渗出物主要为浆液-细胞性，所以通常也称支气管肺炎为卡他性肺炎。
眼观上，支气管肺炎的好发部位是尖叶、心叶和膈叶的前下部，病变常常为一侧性。发炎部位的肺组织质地变实，呈灰红色。病灶的形状不规则，呈岛屿状散布在肺组织的各处。时间稍长，病灶可转变为灰黄色。病灶的中心常常可见到一个小支气管。在肺脏的切面可见到散在的灰红色或灰黄色病灶，病灶粗糙、微突出于切面，质地较硬，用手挤压肺切面，可从小支气管断面流出脓性渗出物。支气管粘膜充血、水肿，管腔中含有黏液性的渗出物。随着病变的发展，支气管肺炎病灶可以相互融合成大范围的病变区，甚至可以波及整个大叶。通常见到的支气管肺炎大多是范围较大的融合性支气管肺炎。有些支气管肺炎由于发生的原因和条件不同而具有不同的特性。在支气管肺炎的基础上如继发化脓或坏死，则在炎症区可见化脓灶或坏死灶。
支气管肺炎的结局与机体的全身状况及是否及时治疗有关。一般的结局是肺泡内的炎性渗出物逐渐溶解液化后而吸收，肺泡上皮细胞再生，肺组织恢复原状。但是对于犬瘟热病毒所致的肺炎，渗出物很难被完全吸收，肺炎灶可机化而引起肺组织的“肉变”（carnification）。当炎症进一步发展时，可继发化脓或腐败菌的感染而发生化脓、坏死或坏疽。因犬瘟不可能很快治愈并且病毒会持续作用，炎症多呈慢性经过。
在临诊上，由于支气管腔和肺泡腔内充满炎性渗出物，从而导致肺呼吸面积减少，使机体外呼吸功能障碍。当发生坏疽性肺炎时，不仅肺呼吸面积大大减少，而且，腐败分解产生的有毒产物会被机体吸收后还可导致自体中毒。这也是犬瘟热治疗后期会出现突然发热的一个原因。
四、犬瘟肺炎的治疗要点 1、支持疗法 （1）给动物提供一个干净，温暖，通风的环境。经常对环境进行消毒，避免病源反复交叉感染。保持眼睛和鼻部的清洁，这样有利于提高狗的生活质量和舒适度。
（2）合理选用抗生素，并且制定合理的使用计划。一般对于呼吸道比较有效的抗生素主要有阿奇霉素、泰乐菌素、克林霉素、头孢哌酮舒巴坦等，稍次点的抗生素可以选用阿莫西林、氨苄西林、麻佛微素。建议每种抗生素不要使用超过7到10天，避免产生耐药性。
（3）通过吸入疗法，支气管扩张剂和粘液溶解剂帮助清除呼吸道内的分泌物。可选择的吸入药物主要有沐舒坦、糜蛋白酶、鱼腥草、阿米卡星等。同时可以口服化痰糖浆或者有清肺作用的中成药。
（4）对于咳嗽严重，已经影响到了狗正常休息，可以使用氨茶碱或者类固醇。但是不宜用药过量，且用药时间不宜过长。
（5）对于体质比较虚弱，食欲有影响的情况。可以选择静脉输液治疗。在临床经验上，抗生素通过静脉给药比皮下注射效果要好。另外静脉注射胶体液或者钙质剂可以起到减少肺脏黏性渗出的作用。同时补充必要的水分和营养物质，对于犬瘟的治疗也有很好支持作用。
（6）如上文所述，有毒物质吸收导致自体中毒会引起发热。在用抗生素控制感染的同时，要及时使用解热阵痛药。
2、治疗细节 （1）每周至少进行一次全血细胞计数（CBC），甚至有些特殊情况，还应进行血气电解质分析。密切监测犬的炎症发展情况。同时通过得到指标指导临床用药，制定下一部治疗方案。
（2）每周进行一次胸腔的x光检查。至少两个垂直体位的投照。密切监测肺脏的发展情况。
3、与畜主的沟通 犬瘟的高致死的传染病。首先一定要明确告知畜主此病的危险程度，并且认识到此病没有特别有效的治疗方法。但是从医生的角度不应该诱导畜主对狗实施安乐，除非动物出现渐进性的神经系统病变，或者将来不会有好的生活质量。
临床经验分析，突发性恶性病况的犬一般预后不良。但是更需要注意的是那些临床病况并不明显，只是因为某些呼吸道的症状来医院检查而被确诊为犬瘟的。这种病例往往被畜主和某些医生忽视，但是如果没有密切的监控和制定合理的治疗方案，很容易转成恶性发作。
一般对于比较轻的犬瘟病例，保守控制2到3个月是肯定的，从治疗开始就要让畜主有长期治疗的心理准备。骤然停止用药很容易导致病情反复。同时犬瘟会导致机体整体免疫力下降，所以要避免感染其他疾病，如皮肤病和消化系统的疾病。
五、病例讨论 1、病史简介 泰迪犬，雄性
2011-5-14初诊。当时大概2个月，未做过免疫，主要症状是咳嗽，食欲一般。化验犬瘟阴性，腺病毒阴性，副流感阴性。WBC- 22.5 ，RBC-3.84.
当时按照普通呼吸道炎症进行处理，主要使用了阿莫西林和止咳糖浆，配合食用乳铁蛋白粉。
 
2011-5-25复诊。咳嗽症状未见好转，复查犬瘟为阳性，胸部X光检查有肺炎迹象
RBC-3.38,WBC-13.6. 开始按照犬瘟治疗：单抗、干扰素、神奇康泰、清开灵。同时对症治疗使用：注射肺炎灵和雾化治疗。这个治疗方案持续了5天。
 
2011-5-31复诊。咳嗽症状依旧，鼻涕较多，食欲正常。WBC-9.7 RBC-3.79.
X线胸部检查，未见明显好转。停止雾化和单抗治疗，处方改为：清开灵、沐舒坦、神奇康泰（隔日一次）、肺炎灵。同时口服奇美胶囊（阿奇霉素）和羚羊清肺丸。
 
2011-6-1到6-4。咳嗽严重，有喘息现象。在原有处方基础上少剂量使用氨茶碱。
 
2011-6-7复诊。咳嗽仍比较严重，发现虱子。RBC-4.21  WBC-14.7
处方：沐舒坦、清开灵、奇美胶囊、麻佛微素、羚羊清肺、地塞米松（用了3天）。同时用福来恩体外驱虫。
 
2011-6-14复诊。咳嗽症状好转，WBC-26.7 （怀疑为类固醇作用导致）RBC-4.18。
处方：沐舒坦、头孢曲松、清开灵、抗敏特、神奇康泰、羚羊清肺。
 
2011-6-21复诊。出现发热现在，曾经一度超过摄氏40.2度，咳嗽严重，食欲尚可。WBC-5.4
RBC-4.67。开始使用痛立定解决发热问题，并且重新开始注射单抗。
处方：单抗、痛立定、清开灵、沐舒坦、头孢曲松。为了减少肺部炎性渗出，采用静脉输注葡萄糖酸钙的疗法。此治疗方案持续5天。
 
2011-6-28复诊。症状稳定。WBC-13.9 RBC-4.85。未见发热。建议回家口服药物继续治疗。
处方为：沐舒坦（片剂）、犬猫肺炎灵（片剂）、羚羊清肺丸。
 
2011-7-9复诊。精神差，咳嗽主要局限在凌晨和夜晚。精神差。WBC-20.0 RBC-5.49.
为了补充体力和抗菌消炎，重新考虑输液治疗。口服药和上次治疗一样，同时附加输液治疗。输液药物主要是葡萄糖酸钙和加替沙星。此治疗方案持续7天。
 
2011-7-15复诊。症状稳定，咳嗽很少。WBC-22.8 RBC-5.07。处方主要为咳喘宁和肺炎灵。连用一周。
 
2011-7-21复诊。症状稳定，基本没有咳嗽。回家观察。处方为口服黄芪多糖口服液和乳铁蛋白粉。
 
2011-8-7复诊。咳嗽消失，精神正常。WBC-14.8 RBC-5.5。开始进行首次免疫。
2、病例分析 综合分析，此犬并不属于犬瘟热病毒的恶性病例，所以最终能够得以痊愈。
虽然初诊时没有测出犬瘟热阳性，但是并不代表当时没有感染，只可能是当时病毒滴度不够，所以试纸反应为阴性。由于在治疗期间缺乏犬瘟抗体试纸，无法监测犬瘟的抗体水平。从这个方面，我们可以吸取的教训就是不能盲目相信试纸化验，必须结合临床症状。对于疑似病例，必须重复进行病源化验。
在和动物主人沟通时，一定要给后续治疗留有余地。在这个病例的主人得知自己的狗患有犬瘟后，没有打算放弃，愿意坚持治疗。但是医生仍然告知主人，此病有很大的风险。即使治疗，至少要有治疗2个月的心理准备。正因为一开始就给动物主人灌输了长期治疗的心理准备，所以在日后的诊疗过程中，没有出现任何的医疗纠纷，主人也没有放弃过治疗。
在用药经验的总结上，首先一种抗生素使用不超过两周，避免产生耐药性。由于临床条件有限，无法进行药敏实验，只能根据经验选择抗生素，所以治疗过程其实也是一个摸索的过程。在这个病例上发现阿奇霉素和肺炎灵的效果较好。同时在这个病例上发现中成药的清热理肺效果非常好，这个病例用了将近2个月的清开灵和羚羊清肺。这个病例上雾化治疗的效果并不明显，具体原因还有待进一步讨论。
cold-520@hotmail.com   2011-08-14